§ 36 Abs. SGB XI bestimmt, dass Pflegebedürftige der Pflegestufen I bis II Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung beanspruchen können.

Sachleistung heißt, dass der Pflegebedürftige einen Anspruch auf Erbringung einer Dienstleistung unmittelbar gegen die Pflegekasse hat, nicht, dass er lediglich einen Anspruch auf Erstattung von Kosten hat, die ihm durch die Inanspruchnahme von Dienstleistungen Dritter (Pflegedienst) entstehen. Die Struktur sieht so aus, dass die Pflege von einem Pflegedienst erbracht wird, dieser aber einen Vertrag (Versorgungsvertrag) mit der Pflegekasse abgeschlossen hat, vgl. §§ 71, 72 SGB XI. Auch eine Einzelperson kann (wie ein Pflegedienst) einen Versorgungsvertrag mit der Pflegekasse abschließen, vgl. § 77 SGB XI.

Die Leistungen, die als Sachleistung (Dienstleistung) in Anspruch genommen werden können, dürfen folgende Höchstwerte nicht übersteigen:

 384,- € in der Pflegestufe I
 921,- € in der Pflegestufe II
 1432,- € in der Pflegestufe III

Entsprechend § 89 SGB XI schließen die Pflegekassen mit den Pflegediensten Vergütungsvereinbarungen ab. Aus diesen Vergütungsvereinbarungen ergibt sich dann, welche Entgelte der Pflegedienst für seinen Einsatz verlangen kann.
Selbstverständlich ist, dass die Pflegesachleistung nur für die Hilfen erbracht wird, die auch bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit relevant sind.
Erforderliche Hilfen bei anderen - nicht für die Pflegebedürftigkeit relevanten - Verrichtungen muss der Pflegebedürftige selbst bezahlen bzw. hierfür auf ergänzende Sozialhilfe zurück greifen.
Aber auch für Hilfe bei den für die Pflegebedürftigkeit relevanten Verrichtungen wird die Pflegesachleistung der Pflegekasse oftmals nicht ausreichend sein, da die Pflegeversicherung ihrem Grundsatz nach nur eine Ergänzung der familiären bzw. ehrenamtlichen Hilfe sein soll. Besteht für den Pflegebedürftigen eine solche ehrenamtliche Hilfe nicht, ist er auf die eigenen Mittel bzw. die ergänzende Sozialhilfe angewiesen.

Der Pflegebedürftige kann selbst bestimmen, in welcher Weise und zu welchen Zeiten er die Pflegesachleistung in Anspruch nehmen will.


Unterpunkt a) Die Härtefallregelung

Ähnlich wie bei der vollstationären Pflege gibt es auch bei der häuslichen Pflege als Sachleistung eine Härtefallregelung. § 36 Abs. 4 SGB XI bestimmt, dass in besonders gelagerten Einzelfällen zur Vermeidung von Härten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III weitere Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 1918 € monatlich gewährt werden können. Voraussetzung ist, dass ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt, der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt.

Es existieren Härtefallrichtlinien (HRi) die die Spitzenverbände der Pflegekassen zur Anwendung der Härtefallregelung erlassen haben. Kernaussage ist, dass der Pflegeaufwand nach Art, Dauer und Rhythmus der erforderlichen Pflegemaßnahmen bestimmt wird.

Bei der einzelnen Pflegekasse darf die Härtefallregelung für nicht mehr als 3 % der versicherten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III zutreffen. Die Kritik an dieser "Wer zuerst kommt, mahlt zuerst" - Regelung liegt im verfassungsrechtlichen Bereich, Verletzung des Gleichheitssatzes des Art 3 GG. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts teilt die verfassungsrechtlichen Bedenken jedoch nicht, vgl. Urteil vom 30.10.2001, B 3 P 2/01)

Unterpunkt b) Die Pflegedienste
Pflegedienste kommen aus dem Bereich der freien Wohlfahrtspflege (z.B. FAMP) und aus dem privaten Bereich.
Der Pflegebedürftige darf frei wählen, welchen Pflegedienst er in Anspruch nehmen möchte - natürlich nur unter den Pflegediensten, die einen Versorgungsvertrag mit seiner Pflegekasse abgeschlossen haben.

§ 71 Abs. 1 SGB XI stellt gewisse Anforderungen an ambulante Pflegedienste: sie müssen selbständig wirtschaftende Einrichtungen sein, die unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegekraft stehen. Pflegefachkraft sind z.B. Krankenschwester, Krankenpfleger, Altenpfleger usw., wenn sie über praktische Berufserfahrung von mindestens 2 Jahren in den letzen 5 Jahren vor Aufnahme der Leistungstätigkeit verfügen.

Unterpunkt c) Die Pflegedienstleistung

Die Rahmenverträge nach § 75 Abs. 1 SGB XI zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen und den Vereinigungen der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen enthalten Festlegungen über die rt und Weise der Leistungserbringung durch die Pflegedienste.
Wichtige Stichworte sind Körperpflege, Ernährung, Mobilität, Vorbeugung, hauswirtschaftliche Versorgung, Pflegehilfsmittel.

§ 37 Abs. 1 SGB XI statuiert, dass Pflegebedürftige anstelle der Pflegesachleistung auch Pflegegeld beantragen können. Das Pflegegeld wird monatlich im Voraus gezahlt und beträgt:

205,- € in der Pflegestufe I,
410,- € in der Pflegestufe II,
665,- € in der Pflegestufe III

Der Pflegebedürftige erhält Pflegegeld, wenn er die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung selbst sicherstellt. Dies geschieht durch eine Pflegeperson. Gem. § 19 SGB XI ist Pflegeperson eine Person, die nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen in seiner häuslichen Umgebung pflegt, z.B. Familienangehörige, Nachbarn, sonstige ehrenamtliche Personen.
Die Pflege muss tatsächlich erbracht werden. Der Medizinische Dienst hat bei der Begutachtung festzustellen, ob die Pflege durch eine Pflegeperson sicher gestellt werden kann.

Das Pflegegeld kann vom Pflegebedürftigen frei verwendet werden. Er muss es nicht an die Pflegeperson zahlen. Er muss allerdings die Pflege entsprechend der gesetzlichen Verpflichtung selbst sicherstellen und dies dürfte i.d.R. nur gegeben sein, wenn das Pflegegeld (überwiegend) der Pflegeperson, die die Pflege leistet, zugute kommt. Das Pflegegeld muss also kausal für die Pflegebereitschaft der Pflegeperson sein.

§ 13 Abs. 5 SGB XI bestimmt, dass die Leistungen der Pflegeversicherung als Einkommen des Pflegebedürftigen bei Sozialleistungen, deren Gewährung von anderen Einkommen abhängen, nicht berücksichtigt werden.

Bei Bezug von Pflegegeld ist der Pflegebedürftige verpflichtet, sich in regelmäßigen Abständen von einer zugelassenen Pflegeeinrichtung beraten zu lassen. Bei der Pflegestufe I und II ist die Beratung halbjährlich, bei der Pflegestufe III vierteljährlich in Anspruch zu nehmen.
Die Pflegekasse vergütet diese Beratung.
Zweck der Beratung ist die Qualitätssicherung der häuslichen Pflege und die Beratung der Pflegeperson.

Gem. § 38 SGB XI können das Pflegegeld und die Sachleistung miteinander kombiniert werden. Wenn also durch die Pflegeeinsätze des Pflegedienstes der monatliche Höchstbetrag der Sachleistung nicht vollständig ausgeschöpft wird, kann daneben das Pflegegeld beansprucht werden, und zwar zu einem Prozentsatz, zu dem der Betrag der Pflegesachleistung nicht ausgeschöpft wurde. An die Kombinationsentscheidung, die beliebig ausgestaltet werden kann, ist der Pflegebedürftige für 6 Monate gebunden.